"Биполярный беспорядок": новый тип психопатологии
Биполярным беспорядком (ББ) называют психическое расстройство, проявляющееся в различных аффективных состояниях: маниакальных, депрессивных и смешанных, когда у больного наблюдаются признаки мании и депрессии, эйфории и заторможенности, тоски и беспокойства одновременно. Эти состояния периодически сменяют друг друга, фазы выраженного заболевания чередуются с промежутками относительного психического здоровья.
По оценкам Национального института психического здоровья США (National Institute of Mental Health), приблизительно 5,7 млн. взрослых американцев страдают от биполярного беспорядка, проявляющегося в чрезмерной раздражительности и депрессиях. У детей болезнь протекает в более серьезной форме, чем у взрослых.
В России биполярный беспорядок принято называть биполярным аффективным расстройством. Точных данных о распространенности заболевания среди населения РФ в настоящее время нет. Из-за различного понимания границ психического расстройства цифры колеблются: больными ББ могут быть признаны от 0,4% до 4% населения. Принято считать, что биполярным беспорядком страдает примерно один из 10 пациентов с клинической депрессией. Проведение дифференциальной диагностики ББ необходимо практически по всем видам психических расстройств: неврозам, психогенным, инфекционным, токсическим, травматическим психозам, олигофрении, психопатии, шизофрении.
Как самостоятельное психическое расстройство ББ впервые был описан в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователями: Ж.П.Фальре (Falret) (под названием «циркулярный психоз») и Ж.Г.Ф.Баярже (Baillarger) (под названием «помешательство в двух формах»). Это психическое расстройство долго не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельное заболевание обязано немецкому психиатру Э.Крепелину (1896). Крепелин ввел наименование «маниакально-депрессивный психоз», которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим, так как заболевание не всегда сопровождается психозом и не у всех пациентов наблюдаются оба типа фаз (мании и депрессии). Термин «маниакально-депрессивный психоз» признан некорректным и носящим оскорбительный оттенок. В настоящее время принято нейтральное наименование «биполярный беспорядок» или же «биполярное расстройство». Пока в психиатрии разных стран и разных школ нет единого определения и понимания границ данного расстройства.
Начало ББ приходится обычно на возраст 20-30 лет. Число возможных фаз для каждого больного индивидуально: ББ может ограничиться одной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, несколькими фазами, а также их регулярным или нерегулярным чередованием. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев). Длительность интерфаз может составлять от 3 до 7 лет.
Атипичность фаз может проявляться в непропорциональной выраженности аффективных, моторных и идеомоторных расстройств, неполном развитии стадий внутри одной фазы, включении в психопатологическую структуру фазы навязчивых, ипохондрических, гетерогенно-бредовых, параноидных, галлюцинаторных и кататонических расстройств.
Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение и психическое возбуждение.
Депрессивная фаза представлена противоположной триадой: подавленное настроение, замедленное мышление и двигательная заторможенность.
Варианты течения ББ:
Лечение ББ весьма сложно, поскольку требует углубленного знания психофармакологии. Решающее значение для лечения депрессивной фазы имеет понимание структуры депрессии, типа лечения ББ в целом и состояния здоровья больного. В отличие от монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, т.е. перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное, или, что более вероятно, в смешанное. Это может ухудшить состояние пациента, к тому же смешанные состояния чреваты суицидом. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5% больных. При биполярной депрессии инверсии фазы в манию или в смешанное состояние при использовании трициклических антидепрессантов составляют 80%. Манию вызывают также необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина провоцируют инверсию фазы намного реже.
При лечении депрессивной фазы ББ антидепрессанты должны подбираться с учетом особенностей течения заболевания. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, когда на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин (он, согласно исследованиям, считается наиболее подходящим для лечения этого типа депрессии), циталопрам, флувоксамин. При выраженных тревоге и беспокойстве применяются антидепрессанты седативного действия: миртазапин, амитриптилин.
При лечении маниакальной фазы главную роль играют нормотимики – стабилизаторы настроения (препараты лития, ламотриджин), а также антипсихотики, позволяющие быстро устранить симптомы.
Вероятность развития биполярного беспорядка зависит от комбинации изменений во многих различных генах, ни один из которых сам по себе не может вызвать болезнь. К такому выводу пришла команда исследователей из Национального института умственного здоровья США, университетов Гейдельберга и Бонна. «Это исследование было невозможно несколько лет назад из-за нехватки экспертов, – говорит профессор Элиас Зерхоуни (Elias Zerhouni). – Но сейчас изучением ББ занимается целый ряд специалистов в области молекулярной биологии и генетики».
Большинство людей иногда подвержены колебаниям настроения, но изменения, которые происходят при ББ, полностью выводят больных из строя. Препараты лития и другие нормотимики обычно помогают многим пациентам. Но встречаются и такие больные, для которых лекарственная терапия оказывается бесполезной. Эти больные имеют индивидуальную комбинацию измененных генов, и назначение адекватного лечения становится сложной задачей. Прежде всего, необходимо найти ферменты мутированных генов, чтобы провести корректировку работы мозга.
Один из связанных с ББ генов, получивший название DGKH, находится в 13 хромосоме и производит фермент диацилглицерол киназу (diacylglycerol kinase eta). Регулируя выработку этого фермента и условия его функционирования, исследователи частично научились управлять психикой больного. «Литий остается первичным элементом в лечении ББ, – говорит профессор Фрэнсис Макмэхон (Francis McMahon), – но воздействие на DGKH имеет большие перспективы».
Современные технологии позволяют в течение одного эксперимента исследовать тысячи измененных генов. Исследователи сравнили изменения в генах у 413 больных ББ и 563 психически здоровых людей, выявив те мутации, которые приводят к развитию заболевания. В настоящее время формируются банки данных измененных генов и по другим болезням, которые со временем планируется выложить в Сеть для помощи практикующим врачам в диагностике и лечении.